FORMULARIO DE VALORACIÓN MÉDICA

Responde las preguntas debajo de esta sección e inicia el proceso para el cambio que mereces.

Favor de llenar este cuestionario. Usaremos la información proporcionada para evaluar su estado de salud actual y reducir cualquier riesgo en el procedimiento

1.- DATOS PERSONALES

Completa el siguiente formulario de valoración médica

Nombre(s)

Apellidos

No. de Teléfono

Sólo introduce 10 números

WhatsApp

Sólo introduce 10 números, si no tiene deje en blanco

Email

Escribe tu correo

Fecha de nacimiento

Selecciona una fecha válida

Sexo

De qué ciudad/lugar nos esta contactando?

Ej. Tijuana, Baja California

2.- SERVICIO DE SU INTERÉS

Detalles sobre su cirugía de interés

Qué tipo de procedimiento le interesa?

Cuál es su peso actual?

Ej. 70 Kg

Cuál es su estatura?

1.67 cm

Usted fuma, fumaba tabaco o marihuana?

Si la respuesta es SI... Cuántos cigarros por día?

Ej. 5

Hace cuánto tiempo que fuma? Si no fuma omita esta pregunta...

Ej. Desde hace 5 años

Tiene usted una enfermedad que requiera tratamiento continuo? Describa cuál

Qué medicamentos o vitaminas toma actualmente?

3.- CIRUGÍAS PASADAS

Ha tenido alguna cirugía en el pasado?

Si la respuesta es SI, favor de describir el tipo de cirugía y el año de la cirugía

Ha tenido complicaciones en sus cirugías o anestesias? Por favor describa.

4.- RESPONDA SOLO SI ES MUJER

Tiene posibilidades de estar embarazada actualmente?

Le gustaría embarazarse en el futuro?

Cuantos embarazos ha tenido?

Ej. Dos embarazos.

Cuantos hijos nacidos vivos? (solo para quien haya estado embarazada)

Ej. Dos han nacido vivos.

Cuantos fuero parto natural?

Ej. Dos partos natural.

Cuantos fueron cesáreas?

Ej. Dos cesáreas.

Ha tenido abortos espontaneos?

Ha tenido algún tratamiento anticonceptivo u hormonal en los últimos 2 años? Describa

5.- SI ESTÁ INTERESADA EN CIRUGÍA DE SENOS

Estas preguntas aplican solamente si está interesada en alguna cirugía de senos.

Cuál es su medida de brasier actual?

Cuál es su medida de brasier deseada?

Le han realizado algún ultrasonido mamario o mamografía?

Si la respuesta es SI, Qué resultados obtuvo?

6.- CIRUGÍAS BARIÁTRICAS PASADAS

Esta selección es sólo para pacientes que perdieron mucho peso con cirugías bariátricas.

Qué tipo de cirugía Bariátrica tuvo?

Hace cuánto tiempo fue su cirugía?

Su cirugía fue en Tijuana, México?

Por favor, mencione el centro médico bariátrico o su cirujano:

Cuánto tiempo tiene con su peso actual?

Cuál ha sido su peso más alto antes de operarse?

7.- FOTOGRAFIAS

Ejemplo fotografía

INSTRUCCIONES PARA SUBIR IMAGEN:

1. Seleccione el botón de "Elegir fotos"

2. Seleccione las fotos que deseé enviar

IMAGENES:

Si no puede subir las imagenes, las puede enviar al siguiente correo dromarcabreratijuana@gmail.com

Al dar clic en "enviar formulario" aceptas que el equipo del Dr. Omar Cabrera utilice esta información para fines médicos, así como estadísticos. Además, aceptas nuestras políticas de privacidad, y los términos y condiciones. Nunca compartiremos tu información.