FORMULARIO DE VALORACIÓN MÉDICA / Dr. Omar Cabrera's Surgery Application Form

Responde las preguntas debajo de esta sección e inicia el proceso para el cambio que mereces. / Answer the following questions below and begin the journey to the change you deserve.

Favor de llenar este cuestionario. Usaremos la información proporcionada para evaluar su estado de salud actual y reducir cualquier riesgo en el procedimiento / Please complete this questionnaire. We will use the information provided to evaluate your current health status and reduce any risk in the procedure.

1.- DATOS PERSONALES / 1.- PERSONAL INFORMATION

Completa el siguiente formulario de valoración médica / We'll use this information to create your profile.

Nombre(s) / First Name(s)

Apellidos / Last Name

No. de Teléfono / What's your phone number?

Sólo introduce 10 números / Only 10 numbers

WhatsApp

Sólo introduce 10 números, si no tiene deje en blanco / Only 10 numbers, If you don't have any, leave blank

Email

Escribe tu correo / Please enter your email

Fecha de nacimiento / Date of Birth?

Selecciona una fecha válida / Please enter a valid date

Sexo / Sex

De qué ciudad/lugar nos esta contactando? / Which City/Place are you contacting us from?

Ej. Tijuana, Baja California / Ex. Tijuana, Baja California

2.- SERVICIO DE SU INTERÉS / 2.- SERVICE OF YOUR INTEREST

Detalles sobre su cirugía de interés / Details about the surgery or procedure you're interested in.

Qué tipo de procedimiento le interesa? / What type of procedure are you interested in?

Cuál es su peso actual? / What's your current weight?

Use kilogramos (kg). Ej. 70 kg / Use pounds (lb). Example: 160 lb

Cuál es su estatura? / What's your current height?

Ej. 1.67 m o 167 cm / Example: 5'6" or 5 ft 6 in

Usted fuma, fumaba tabaco o marihuana? / Do you smoke, or used to smoke (also weed)?

Si la respuesta es SI... Cuántos cigarros por día? / If YES, How many cigarettes per day?

Ej. 5 / Ex. 5

Hace cuánto tiempo que fuma? Si no fuma omita esta pregunta... / How long have you been smoking for? Leave it blank if you don't smoke

Ej. Desde hace 5 años / Ex. 5 years.

Tiene usted una enfermedad que requiera tratamiento continuo? Describa cuál / Do you have any illness that requires ongoing treatment? Describe which one.

Qué medicamentos o vitaminas toma actualmente? / What medications or vitamins do you currently take?

3.- CIRUGÍAS PASADAS / 3.- PAST SURGERIES

Ha tenido alguna cirugía en el pasado? / Have you had any surgeries in the past?

Si la respuesta es SI, favor de describir el tipo de cirugía y el año de la cirugía / If yes, please describe the type of surgery & dates.

Ha tenido complicaciones en sus cirugías o anestesias? Por favor describa. / Have you had complications in your surgeries or anesthesia? Please describe.

4.- RESPONDA SOLO SI ES MUJER / 4.- FOR WOMEN ONLY

Tiene posibilidades de estar embarazada actualmente? / Are there any posibilities of you being pregnant?

Le gustaría embarazarse en el futuro? / Would you like to become pregnant in the future?

Cuantos embarazos ha tenido? / How many pregnancies have you had?

Ej. Dos embarazos. / Ex. Two pregnancies.

Cuantos hijos nacidos vivos? (solo para quien haya estado embarazada) / How many children have been born alive? (Only for those who have been pregnant).

Ej. Dos han nacido vivos. / Ex. Two alive.

Cuantos fuero parto natural? / How many were natural childbirth? (Only for those who have been pregnant).

Ej. Dos partos natural.

Cuantos fueron cesáreas? / How many were caesarian operations?

Ej. Dos cesáreas. / Ex. 2.

Ha tenido abortos espontaneos? / Have you had spontaneous abortions?

Ha tenido algún tratamiento anticonceptivo u hormonal en los últimos 2 años? Describa / Have you had any contraceptive or hormonal treatment in the last 2 years? Describe

5.- SI ESTÁ INTERESADA EN CIRUGÍA DE SENOS / 5.- IF INTERESTED IN BREAST SURGERY

Estas preguntas aplican solamente si está interesada en alguna cirugía de senos. / Answer these questions only if you're interested in breast surgery.

Cuál es su medida de brasier actual? / What is your current bra size?

Cuál es su medida de brasier deseada? / What is your desired bra size?

Le han realizado algún ultrasonido mamario o mamografía? / Have you had a breast ultrasound or mammography?

Si la respuesta es SI, Qué resultados obtuvo? / If YES, What were the results?

6.- CIRUGÍAS BARIÁTRICAS PASADAS / 6.- PAST BARIATRIC SURGERIES

Esta selección es sólo para pacientes que perdieron mucho peso con cirugías bariátricas. / This section is only for patients who lost a lot of weight with bariatric surgeries. If this is not your case, you can finish your application.

Qué tipo de cirugía Bariátrica tuvo? / What type of bariatric surgery did you have?

Hace cuánto tiempo fue su cirugía? / How long ago?

Su cirugía fue en Tijuana, México? / Did your surgery take place in Tijuana, Mexico?

Por favor, mencione el centro médico bariátrico o su cirujano: / Please mention the bariatric center, or your bariatric physician.

Cuánto tiempo tiene con su peso actual? / How long have you been at your current weight?

Cuál ha sido su peso más alto antes de operarse? / What was your highest weight before surgery?

7.- FOTOGRAFIAS / 7.- Pictures' Section

Ejemplo fotografía / Photo example

INSTRUCCIONES PARA SUBIR IMAGEN / INSTRUCTIONS FOR UPLOADING IMAGES:

1. Seleccione el botón de "Elegir fotos" / 1. Select the button "Upload Files" below.

2. Seleccione las fotos que deseé enviar / 2. Select the pictures that you want to send.

3. Puede seleccionar varias fotos al mismo tiempo / 3. You can select multiple photos at the same time.

IMÁGENES / IMAGES:

Elegir fotos / Choose photos
Formatos permitidos / Allowed formats: JPG, JPEG, PNG, WEBP, HEIC, HEIF.

Si no puede subir las imágenes, puede enviarlas al siguiente correo / If you cannot upload the images, you can send them to the following email: dromarcabreratijuana@gmail.com

Al dar clic en "Enviar información" aceptas que el equipo del Dr. Omar Cabrera utilice esta información para fines médicos y estadísticos. / By clicking "Submit Information", you agree that Dr. Omar Cabrera's team may use this information for medical and statistical purposes. Además, aceptas nuestras políticas de privacidad y los términos y condiciones. / You also agree to our privacy policy and terms and conditions. Nunca compartiremos tu información. / We will never share your information.

8.- CONTACTO / 8.- CONTACT

¿Cómo se enteró de nosotros? / How did you hear about us?